眼科门诊病历, 于眼科医生日常工作中, 属于极为频繁接触的文书种类, 其承载意义重大, 不只是单纯记录患者病情, 更是关乎医疗质量的体现, 是具法律效力的凭证, 还是开展科研工作的基础支撑, 一份规范的门诊病历, 能清晰且准确反映医生诊断思路、治疗依据及后续随访计划。尤其在眼科这个领域, 其检查项目繁杂众多且样式丰富变幻, 专业术语数量繁杂众多很是不少, 要是于书写门诊病历之际稍微有一点不小心留意不到, 就极其容易遗漏掉关键重要信息, 进而对整个医疗过程的准确精确性与完整完善性造成影响。
门诊病历书写要点有哪些
很多年轻的医生常常会陷入到困惑的状态之中, 他们最为苦恼的事情便是不清楚病历到底应该去写什么样的内容, 以及重点究竟是什么。眼科门诊的病历有着它独特的、关键的核心之处, 那便是由“症状＋体征＋检查＋诊断＋处理”所构成的完整链路。
写主诉之际, 务必要达成简明扼要之状况, 诸如“右眼视力下降伴随疼痛3天”这般清晰确切的表述才是恰当适宜的, 而决然不可写成“患者感觉右眼不太舒适”这种太过含混模糊的语句。现病史的记载需要详尽细致地描述出发病诱因、病程经过情形、是否曾经就医以及采用的用药状况, 不可以单纯简单地重复主诉所涵盖的内容。既往史则必定得认真严谨地记录全身病以及眼病史, 像糖尿病、高血压等全身性疾病, 以及有无眼外伤或者手术史等眼部相关病史。
躯体检查范畴内, 提议培育按既定次序予以检查的习性, 率先从视力、眼压着手开展检查, 接着依次针对外眼、结膜、角膜、前房、瞳孔、晶状体、玻璃体、眼底予以详尽检查, 每一个项目均需严谨记录, 保证不产生缺项等状况, 就像记录“左眼视力0.1, 矫正不达标；眼压22mmHg；角膜不存在水肿；前房较浅；晶状体呈现混浊；眼底视盘边界清晰”这般。要是被疑患有青光眼, 还得进一步加查房角以及视野了。采取如此这般的方式去详细地记录下来, 病历不但能够维持完整的状态, 而且有利于后续展开对比分析。
怎样避免病历书写常见错误
好多人于书写病历时常常极易犯下两个错误, 其一乃是过度主观, 举例来讲, 诸如写“患者眼红明显”这般的表述就并不够规范, 其二是诊断跟治疗出现脱节这样的状况, 比如诊断为结膜炎, 然而却并未开具抗生素眼药水, 又或者仅仅是“开药”却未记录用药方法以及复诊时间。
书写出院病历更是这样, 除了得详细记述手术进程之外, 还务必明白地写明白术后用药以及注意事项。
还有一个比较平常容易见到的问题, 那就是笔迹潦草不然就是电子病历勾选有误。眼科范畴有着许多专业用词, 像“玻璃体混浊”跟“玻璃体增殖”这种表述特别容易弄混淆, 而“黄斑水肿”以及“黄斑裂孔”更是完全不一样的两种状况。每当结束病历书写以后, 提议耗费10秒钟的时间迅速核查当中的关键信息。另外, 在病历书写期间, 尽可能不要运用缩写, 比如“OD”“OS”能够直接写成“右眼”“左眼”, 借此防止非眼科医生不容易看懂病历内容。
针对眼科门诊病历的书写而言, 实际上是于为患者以及自身负责, 将每一回记录看作一份证据, 看成一份对病情的复盘, 渐渐地便能够形成自身的书写模板, 书写得规范, 不但能够减少纠纷方面的风险, 而且还能够提升工作的效率，养成良好的习惯, 就从今天的病历着手。
