眼科门诊病历的书写工作，属于每一位眼科医生日常工作范畴内，不可缺少的一项技能。它既是在医疗过程当中对实际情况进行的如实记录，更是显现医生思维能力的一种体现。凭借一份符合规范的门诊病历，我们能够清晰地回溯患者的病情所发生的种种变化眼科门诊病历书写，具体的诊疗依据以及后续所规划出的具体方案。优质的病历书写，并非仅仅是为了应对相应检查，更是为了确保诊疗质量而存在的保障措施。
怎么把眼科门诊病历写清楚又简单
每当众多年轻医生碰到写病历这项任务之际，常常会头疼得厉害。他们发觉眼科病历存在好多复杂的地方，眼科检查的项目数量众多，涉及的数据量比较大，而且表述出来颇为繁杂。不过事实上，只要能够精确抓住几个核心要素，便能够高效又出色地达成病历书写。眼科门诊病历的核心集中在“主诉、现病史、专科检查、诊断和处理意见”这五个关键的部分。
主诉得做到简短又精准，就如同“右眼视物模糊1周”这般表述，和“眼睛看不清”相比较而论眼科门诊病历书写，显得更具专业性。现病史得紧紧围绕主诉来展开，详细写下得病的具体时间，写明引发病症的诱因，阐述症状随时间的变化情形，以及患者的就诊经历。专科检查在眼科病历当中占据着重要位置，是里头的关键部分。视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等这些项目必须清晰无误地记录，不过要防止写下无关紧要的话语。比如，形如“结膜充血（+）”这般的表述，相较于“结膜有点红”，显得更为规范。在诊断部分，需确切写明疾病的具体名称，以及受累的是哪只眼睛，像“右眼糖尿病视网膜病变（增殖期）”这样。而处理意见方面，要详尽且具体，用药的各类品种，手术的相关安排，还有复查的具体时间等，都得清晰地交代清楚，无一遗漏。
眼科病历书写常见问题怎么避免
书写病历之际，最为令人忧心惧怕的便是发生漏写及错写的状况。眼科的检查项目繁杂纷多，使得好多人极其容易遗漏关键数据。比如，视力这一项，务必要确切写出裸眼视力以及矫正视力 ，眼压则得精准记录具体数值 ，裂隙灯检查需按照从外到内的顺序逐个详细描述。另外，还有一个比较常见的问题，那就是”复制粘贴“。比如说，前一份病历记录了“晶状体混浊”，到了后一份病历之时却忘掉更改，结果致使该患者明明已然接受了白内障手术，可是病历上却仍然写着混浊的状况，这后果甚是严重。
此外，书写病历之际，千万不能运用模糊词汇，诸如“视力下降”“眼压偏高”这般的表述，皆不符合规范要求，理应明确写出具体数值以及相应标准，还有一点极易为大家所忽视，也就是“既往史”和“家族史”，要晓得，眼科的诸多疾病都和全身病存有关联，比如糖尿病、高血压等，要是不把这些内容写明晰，就等同于遗漏了极为关键的线索。眼科病历，可说是眼科医生跟患者之间沟通交流的桥梁，若写得规范优良，整个诊疗过程便能顺利无阻；要是写得糟糕恶劣，那出现的问题就会接连不断。所以，每一回书写病历，都应被看成是一次临床思维的严格锤炼，慎重对待病历里的每一个字词、每一个数字。
